کدام خدمات دندانپزشکی تحت پوشش بیمه است؟ (پایه و تکمیلی)
درمان های دندانپزشکی در نگاه اول جزو خدمات گران قیمت حوزه سلامت به شمار می آیند. همین موضوع باعث شده بسیاری از افراد به دنبال استفاده از بیمه برای کاهش هزینه های دندانپزشکی باشند. اما سؤال مهم این است که کدام خدمات دندانپزشکی تحت پوشش بیمه قرار می گیرند؟ این پوشش ها در ایران چگونه است و در مقایسه با سایر کشورها چه تفاوت هایی دارد؟
قبل از هرچیزی بیایید به بررسی وضعیت بیمه دندانپزشکی در ایران بپردازیم …
در ایران، وضعیت پوشش بیمه ای خدمات دندانپزشکی با سایر خدمات درمانی کمی فرق دارد. به طور کلی، خدمات دندانپزشکی در دسته خدمات لوکس یا غیراورژانسی قرار می گیرند. این طبقه بندی باعث می شود بیمه های پایه که بیشتر مردم از آن ها استفاده می کنند (مانند تأمین اجتماعی و بیمه سلامت)، تنها بخش بسیار محدودی از هزینه های دندانپزشکی را پوشش دهند.
به همین دلیل، برای اینکه بتوانید از خدمات وسیع تر دندانپزشکی استفاده کنید، معمولاً باید به سراغ بیمه های تکمیلی بروید. بیمه های تکمیلی، با دریافت حق بیمه بیشتر، سقف تعهدات بالاتری دارند و خدمات گسترده تری را پوشش می دهند که در بیمه های پایه جای ندارند. این یعنی برای بسیاری از درمان های دندانپزشکی که هزینه بالایی دارند، تکیه بر بیمه های پایه کافی نیست و نیاز به پوشش تکمیلی احساس می شود.
کدام خدمات دندانپزشکی تحت پوشش بیمه است؟
به طور کلی خدمات زیر به صرت محدود تحت پوشش بیمه های پایه قرار می گیرند:
- کشیدن دندان (غیرجراحی)
- جرم گیری ساده
- پر کردن ساده (با آمالگام)
- معاینه دوره ای
- رادیوگرافی اولیه (محدود)
از طرفی خدمات زیبایی مانند بلیچینگ، لمینت، کامپوزیت ونیر و حتی ارتودنسی، در هیچ یک از بیمه های پایه پوشش داده نمی شوند.
پوشش خدمات دندانپزشکی در بیمه های تکمیلی
بیمه های تکمیلی مانند بیمه آسیا، ایران، دی، دانا، سامان و … پوشش های متنوع تری ارائه می دهند، اما این خدمات نیز وابسته به سقف تعهد، فرانشیز و قرارداد سازمانی است.
خدمات رایج تحت پوشش بیمه تکمیلی چه هستند؟
به طور معمول خدمات دندانپزشکی تحت پوشش بیمه شامل موارد زیر می شوند:
| نوع خدمات | وضعیت پوشش |
| کشیدن دندان ساده | تحت پوشش کامل |
| پر کردن با آمالگام | تحت پوشش، با سقف مشخص |
| پر کردن با کامپوزیت | در برخی طرح ها پذیرفته می شود |
| عصب کشی دندان دائمی | در اکثر بیمه ها قابل پرداخت |
| روکش فلزی یا PFN | ممکن است با سقف محدود پرداخت شود |
| جرم گیری کامل | معمولاً هر ۶ ماه یک بار، تحت پوشش |
خدمات غیرقابل پوشش حتی در بیمه تکمیلی کدامند؟
این مواد هم حتی در بیمه های تکمیلی معمولا تحت پوشش نیستند:
- لمینت و ونیر کامپوزیت
- بلیچینگ (سفید کردن دندان ها)
- ایمپلنت دندان
- ارتودنسی (مگر در طرح های خاص سازمانی)
- طراحی لبخند
عوامل مؤثر بر میزان پوشش بیمه ای در ایران چه هستند؟
میزان پوشش بیمه ای برای خدمات دندانپزشکی در ایران به عوامل مختلفی بستگی دارد که شناخت آن ها به شما کمک می کند تا انتخاب بهتری داشته باشید و بدانید چه انتظاری از بیمه تان داشته باشید.
نوع بیمه نامه و شرکت بیمه گر
هر شرکت بیمه ای، طرح ها و بسته‌های خدماتی متفاوتی را برای دندانپزشکی دارد. این طرح ها از نظر میزان پوشش و نوع خدماتی که ارائه می دهند، با هم فرق دارند. مثلاً، بعضی از خدمات دندانپزشکی پیچیده‌تر و پرهزینه، تنها در بیمه های سازمانی بزرگ یا طرح های VIP و خاص پوشش داده‌می‌شوند. پس، نوع بیمه نامه ای که انتخاب می کنید و اعتبار شرکت بیمه گر، نقش بسیار مهمی در میزان پوشش شما دارد.
قرارداد بین شرکت بیمه و کلینیک دندانپزشکی
نکته مهم دیگر، وجود یا عدم وجود قرارداد مستقیم بین شرکت بیمه شما و کلینیک دندانپزشکی مورد نظرتان است. بعضی از خدمات دندانپزشکی، تنها در مراکز و کلینیک هایی پوشش داده می شوند که با بیمه شما قرارداد مستقیم دارند.
اگر به کلینیکی مراجعه کنید که طرف قرارداد بیمه شما نیست، معمولاً تنها بخش کوچکی از هزینه به شما بازپرداخت می شود و مجبورید بیشتر هزینه را خودتان پرداخت کنید. پس، قبل از مراجعه، از طرف قرارداد بودن مرکز درمانی با بیمه تان مطمئن شوید.
سقف تعهد سالانه
بیمه های تکمیلی، معمولاً برای خدمات دندانپزشکی یک سقف تعهد سالانه جداگانه در نظر می گیرند. این سقف به این معنی است که بیمه تا یک مبلغ مشخصی (مثلاً تا ۵ میلیون تومان در سال) هزینه های دندانپزشکی شما را پوشش می دهد. بعد از رسیدن به این سقف، حتی اگر هنوز نیاز به درمان داشته‌باشید، بیمه دیگر هزینه‌ای را پرداخت نمی کند و ادامه آن بر عهده خودتان خواهد بود. بنابراین، حتماً به این سقف تعهد توجه کنید و آن را متناسب با نیازهای احتمالی خود انتخاب کنید.
مقایسه خدمات دندانپزشکی تحت پوشش بیمه در ایران و کشورهای خارجی
در کشورهای مدرن مانند کانادا، استرالیا، آلمان، فرانسه و ایالات متحده، پوشش بیمه برای خدمات دندانپزشکی بسیار پیشرفته‌تر است.
| کشور | وضعیت پوشش دندانپزشکی |
| آلمان | اکثر خدمات پایه توسط بیمه دولتی پوشش داده می شود. خدمات زیبایی خصوصی است. |
| فرانسه | ۷۰٪ هزینه خدمات پایه دندانپزشکی تحت پوشش بیمه ملی است. |
| کانادا | دندانپزشکی خارج از بیمه دولتی است، ولی بیمه های تکمیلی فراگیر وجود دارند. |
| آمریکا | خدمات دندانپزشکی معمولاً خارج از Medicare هستند؛ باید بیمه جداگانه تهیه شود. |
| ترکیه | در بخش دولتی، خدمات پایه رایگان یا با هزینه کم است؛ خدمات خصوصی بسیار پیشرفته و مقرون به صرفه اند. |
چگونه از بیمه برای دندانپزشکی بهترین استفاده را ببریم؟
- پیش از مراجعه، وضعیت قرارداد کلینیک با بیمه خود را بررسی کنید.
- نسخه پزشک و فاکتور رسمی دریافت و نگهداری کنید.
- اگر نیاز به خدمات گران قیمت دارید، از قبل طرح بیمه تکمیلی خود را ارتقا دهید.
- برای کودکان، برخی از بیمه های خانواده یا طرح های مدارس خدمات گسترده تری ارائه می دهند.
در نهایت …..
در پاسخ به این پرسش که کدام خدمات دندانپزشکی تحت پوشش بیمه است؟ باید گفت که در ایران، بیمه پایه تنها خدمات اولیه را پوشش می دهد و برای بهره مندی از خدمات تخصصی تر، باید از بیمه های تکمیلی استفاده کرد.
البته همچنان محدودیت هایی در رابطه با خدمات زیبایی و درمان های پیشرفته وجود دارد. در مقایسه با کشورهای توسعه‌یافته، ایران در این حوزه نیازمند توسعه زیرساخت های بیمه ای و سیاست گذاری شفاف تر است.
پرسش های رایج در خصوص خدمات دندانپزشکی تحت پوشش بیمه
خیر. ارتودنسی در هیچ یک از بیمه های پایه پوشش داده‌نمی‌شود.
بیمه هایی مانند سامان، ایران و دی در طرح های خاص سازمانی پوشش های بالاتری ارائه می دهند.
در بیمه های پایه و حتی اکثر بیمه های تکمیلی، ایمپلنت پوشش داده نمی شود، مگر در طرح های VIP و خاص.
خیر، اما در صورت مراجعه آزاد، بخشی از هزینه به صورت بازپرداخت ارائه می شود
